🗂科瑞集团股份有限公司🗃
理赔遭拒后,郭先生诉至法院,要求保险公司按照重疾的保险金30万元进行赔付,扣除已赔付的9万元,剩余21万元应当赔付给原告。
9月3日,澎湃新闻(www.thepaper.cn)记者从上海市虹口区人民法院(以下简称上海虹口法院)获悉,近日,该院审结了一起因重疾新规发布引发的保险理赔纠纷案件。
上海虹口法院经审理认为,虽然关于疾病定义及分类的保险条款属于保险范围条款,但因郭先生前四年保险合同保险范围并无变化,郭先生对于保险范围形成了稳定预期及合理的信赖利益。保险公司作为郭先生持续、稳定的缔约方,对郭先生负有遵守诚实信用原则的先合同义务,在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时,应对郭先生等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。虽重疾新规系向社会公开发布,但保险人相较于投保人,对重疾新规应具有更为及时、专业、全面的认识。
上海虹口法院表示,当前,随着公众健康意识与保险意识的增强,重疾险投保广泛普及。2020年11月5日,中国保险行业协会、中国医师协会联合颁布重疾新规,此次修订中消费者较为关心的热点即包括“甲状腺癌分级赔付”问题。鉴于保险人的专业性和信息优势,对于此类消费者关心的重点问题,保险人在相关标准产生重大变化之时,更应加强销售管理,对消费者尽到客观且全面的通知义务,不可避重就轻、误导销售,以切实保护消费者合法权益。
科瑞集团股份有限公司在保险期间内,连续投保重疾险的消费者患甲状腺癌遭到拒赔后,才发现保险条款已重新定义,甲状腺癌已由“重疾”变“轻疾”。保险公司仅弹窗告知保障范围扩大,这样的提示是否到位?
综上,法院认定保险公司在续保缔约过程中存在过失,应当承担相应的损失赔偿责任,并判决保险公司参照重大疾病保险金标准向郭先生支付保险金差额。
上海虹口法院介绍,投保人郭先生自2017年起至2022年间连续六年都在某保险公司线上平台投保“一年期重疾”保险。其间,《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》颁布,将原一律属于重大疾病范畴的甲状腺癌根据严重程度进行分级,TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌不再属于重大疾病范畴。
重疾新规颁布后,郭先生再次投保时,保险公司通过弹窗向郭先生告知:“根据中保协发布的重疾新规相关要求,我司旧重疾定义产品停售,新重疾定义产品重疾疾病种类扩展到35种。”连续投保多年,郭先生还是基于对之前保险条款的理解而继续投保。投保后在保险期间内确诊TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌,并在治疗出院后向保险公司理赔,保险公司以该疾病为轻症疾病为由拒绝按照重疾保险金标准赔付。
对于甲状腺癌分级赔付问题等消费者关心的重点问题,中国银行保险监督管理委员会亦发文要求各保险公司加强销售管理,切实保护消费者合法权益。在此背景下,保险公司在重疾新规发布后、郭先生再次投保时,却仅告知重疾新规的扩大保障范围,并未提示保障缩小范围。如甲状腺癌分级赔付问题,从字面上阅读甚至让人产生只是扩大重疾险范围的观感,对于并不精通医学知识的普通人而言,要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩,无疑过于苛求,以致于郭先生未能充分注意并理解重疾新规下“一年期重疾”保险产品的实质性变化,也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。
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